Nuevos criterios diagnósticos en la diabetes

Dos estudios muy importantes realizados a gran escala ya lo han demostrado tanto para los diabéticos tipo 1, (antes llamados insulinodependientes) el DCCT como para los diabéticos tipo 2, el UKPDS.

Pero para alcanzar un buen control del azúcar en la sangre el primer requisito que debe cumplirse es que el propio paciente conozca que es diabético.

Hasta la introducción de los nuevos criterios diagnósticos, el criterio fundamental que se utilizaba estaba basado en el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (Curva de glucemia) que tiene como inconveniente su realización un tanto complicada para su utilización rutinaria en la práctica médica diaria. Con el motivo de que el diagnóstico se pudiera realizar más fácilmente se utilizó la cifra de glucemia basal (glucosa en sangre obtenida con el paciente en ayunas) de 140 mg/dl confirmada en dos ocasiones. Este punto de corte para realizar el diagnóstico presenta dos inconvenientes:

1.º) Es demasiado alto dado que la retinopatía diabética se desarrolla con niveles mantenidos de azúcar en sangre inferiores a 140 mg/dl, según los estudios realizados.

2.º) Esta cifra no se corresponde con las cifras de glucosa diagnósticas de diabetes que se exigen en la curva de glucemia. Ambos hechos condicionan que muchos pacientes que pueden desarrollar complicaciones crónicas propias de la diabetes quedan sin diagnosticarse.

¿Que opinan los expertos?

Estos hechos han propiciado que la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) nombraran un Comité de expertos para examinar los datos disponibles e hicieran recomendaciones que permitieran diagnosticar más fácilmente a los pacientes con diabetes. Los comités de expertos encontraron que reduciendo a 126 mg/dl la cifra de glucosa necesaria para el diagnóstico de diabetes se reducía el riesgo de desarrollar retinopatía diabética por los pacientes que presentaban niveles superiores y por otro lado se reducía el número de pacientes diabéticos que se quedaban sin diagnosticar. Por tanto 126 mg/dl es la cifra que se correlaciona más con los niveles de 200 mg/dl a las 2 horas de realizar una curva de glucemia y por tanto puede sustituir a esta para el diagnóstico de Diabetes Mellitus. Este hecho tiene varias ventajas:

1.º) Facilidad de realización,
2.º) Bajo coste,
3.º) Mejor aceptación por el paciente que no tiene que someterse a la incomodidad de realizarse una curva de glucemia.

¿Estos nuevos criterios diagnósticos van a producir un aumento del número de personas con diabetes?

La respuesta a esta pregunta es NO. Lo que va a incrementarse es el número de personas con diabetes conocida, es decir si tomamos el ejemplo de un Iceberg, lo que estaríamos haciendo con los nuevos criterios es aumentar la parte de hielo que podemos ver y que antes estaba sumergida en el interior del agua aunque no la viéramos (pero el problema ya estaba ahí).

¿Cuáles son ahora las cifras de glucosa consideradas como normales?

Las glucemias menores de 110 mg/dl se consideran normales.

¿Y los que tengan entre 110 y 125 mg/dl?

Estos niveles corresponden a lo que antes se llamaba intolerancia a los hidratos de carbono (niveles de glucosa sanguínea entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas en la curva de glucemia y que ahora se llama glucosa basal alterada). Este grupo de personas se considera de mayor riesgo para desarrollar diabetes que la población con cifras por debajo de 110 mg/dl.

¿La Hemoglobina glucosilada (HbA1C) va a tener algún papel en el diagnóstico de la diabetes?

Actualmente no se recomienda para el diagnóstico aunque algunos estudios han demostrado una correlación entre ésta, la glucemia basal y la cifra de glucosa a las 2 horas del test de tolerancia a la glucosa. Sin embargo los niveles de hemoglobina glucosilada son la principal manera de monitorizar el control de la diabetes.

¿Va a tener alguna repercusión la implantación de los nuevos criterios en los objetivos de control metabólico de la diabetes?

No se ha realizado ningún cambio en las recomendaciones del control de los diabéticos. Se sigue manteniendo como grado de buen control las cifras de glucosa basal por debajo de 120 mg/dl y de 7% en el caso de la Hemoglobina glucosilada (HbA1C).

En definitiva, ¿qué es lo que se pretende conseguir reduciendo las cifras de glucemia necesaria para el diagnóstico de diabetes?

1.º Disminuir el número de complicaciones crónicas, diagnosticando a los pacientes precozmente, cuando aquellas aún no se han desarrollado.

2.º Enlentecer o evitar en lo posible la progresión a diabetes tipo 2 de las situaciones de glucemia basal alterada (glucemia entre 110 y 125 mg/dl), mediante la instauración de un tratamiento adecuado con dieta y ejercicio físico.

3.º Facilitar el diagnóstico de la diabetes tipo 2 ya que sólo se requiere la determinación basal de glucosa. El test de tolerancia oral a la glucosa ha dejado de ser el método diagnóstico más importante.

¿Qué tiene de negativo la implantación de los nuevos criterios?

Su aplicación también tiene inconvenientes: preocupación por el diagnóstico, sometimiento del paciente así diagnosticado a unas normas de control y tratamiento con impacto real todavía incierto.

¿Cómo se diagnostica la diabetes gestacional?

Primero se realiza una prueba de screening (Test de O’Sullivan) con 50 gramos de glucosa. Se analiza la glucosa en sangre al cabo de 1 hora, si los valores son iguales o superiores a 140 mg/dl habrá que realizar una prueba de sobrecarga de glucosa de 3 horas de duración con extracción basal y a los 60, 120 y 180 minutos. La presencia de 2 o más valores alterados establece el diagnóstico.

¿Existen otras formas de realizar el diagnóstico?

La realización de una glucemia al azar con resultado igual o superior a 200 mg/dl más síntomas cardinales (muchas ganas de beber, orinar, hambre). Glucemia basal tras sobrecarga mayor de 200 mg/dl a las 2 horas.

Y para terminar… Podemos concluir diciendo que los nuevos criterios diagnósticos, basados en la simple realización de determinaciones de glucosa en sangre, reduciendo las cifras de la misma permiten identificar situaciones de riesgo y diagnosticar precozmente a pacientes que de otra manera hubieran permanecido sin conocerse hasta etapas tardías en las que ya se hubieran desarrollado complicaciones crónicas de peligrosas consecuencias. Esto puede compensar el hecho de ocasionar a cambio algunos inconvenientes que ya hemos comentado.

Dr. Carlos Debán